Диагностика

Установить диагноз «храп» несложно. Однако следует отметить, что сам человек зачастую недооценивает храп. Окружающие же — переоценивают. К примеру, храпящий человек может 10 раз за ночь негромко похрапеть (общая длительность составит 10-20 минут), но этот звук несколько раз разбудит партнера по кровати, и у него сложится впечатление, что вся ночь была испорчена громким храпом. Гораздо более сложным вопросом является диагностика синдрома обструктивного апноэ сна. У пациента может быть более 300 остановок дыхания за ночь с громкими всхрапываниями, о которых он не помнит и полагает, что дышит хорошо и даже не храпит.

В практике диагноз синдрома обструктивного апноэ сна можно заподозрить уже по внешнему виду пациента (рис.1).

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Рис.1. Характерный внешний вид больного с синдромом обструктивного апноэ сна

Характерные портреты пациентов с апноэ встречаются и в литературных произведениях. Еще Чарльз Диккенс в «Посмертных записках Пиквикского клуба» описал персонажа по имени Джо. Это был полный юноша с короткой шеей и красным лицом. Он постоянно засыпал и начинал храпеть в самых неудобных ситуациях. Согласно данным статистики, в настоящее время пик заболеваемости синдромом обструктивного апноэ сна приходится на возраст 45-60 лет.

Внимательный осмотр ЛОР-органов позволяет уточнить возможные причины возникновения синдрома обструктивного апноэ сна. Чаще выявляются анатомические нарушения на уровне носа (искривление носовой перегородки, полипы, гипертрофия слизистой оболочки носовых ходов) и на уровне глотки (увеличенные небные и глоточные миндалины, избыточное мягкое небо, гипотоничный и удлиненный небный язычок). Это важно для учета их возможного вклада в развитие обструкции верхних дыхательных путей. Далее идет формирование группы риска с подозрением на наличие нарушений дыхания во сне на основании жалоб, собранного анамнеза, осмотра и наличия сопутствующих патологий, при которых отмечается более высокая вероятность синдрома обструктивного апноэ сна. Критерии приведены в таблице 1.

Таблица 1.

Факторы риска синдрома обструктивного апноэ сна

 

1.  Возможны следующие жалобы:

  • Регулярный храп
  • Указание на остановки дыхания во сне
  • Ночные приступы нехватки воздуха
  • Отрыжка съеденной пищей по ночам
  • Учащенное ночное мочеиспускание (2 раза и более)
  • Утренняя головная боль
  • Дневная сонливость

2. При общем осмотре пациента:

  • Ожирение 1 степени и выше (превышение индекса массы тела более 30)
  • Увеличение окружности шеи (>43 см у мужчин и >37 см у женщин)
  • Ретрогнатия и микрогнатия
  • Гипертрофия миндалин (3 степени)

3. Сопутствующие храпу заболевания (распространенность СОАС, %):

  • Артериальная гипертония (30%)
  • Рефрактерная к лечению артериальная гипертония (83%)
  • Ишемическая болезнь сердца (38%)
  • Ночные нарушения ритма (58%)
  • Фибрилляция предсердий (49%)
  • Застойная сердечная недостаточность (76%)
  • Легочная гипертония (77%)
  • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, мужчины (90%)
  • Ожирение 2 степени и выше, ИМТ >35, женщины (50%)
  • Сахарный диабет 2-го типа (15%)
  • Пиквикский синдром (90%)
  • Метаболический синдром (50%)
  • Гипотиреоз (25%)

 

Если пациент выбрал три или более жалобы из пункта 1 или имеет хотя бы один критерий из 2 и 3 пунктов, то он находится в группе риска по развитию синдрома обструктивного апноэ сна. В данном случае необходимо провести скрининговое исследование на предмет исключения остановок дыхания во сне.

Объективная диагностика синдрома обструктивного апноэ сна проводится с помощью ряда методик. Предположительный диагноз можно выставить на основании компьютерной пульсоксиметрии (рис.2).

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

Рис.2. Компьютерный пульсоксиметр Pulse Ox 7500 (SPO medical, Израиль)

В течение всей ночи прибор более 20000 раз записывает значение насыщения крови кислородом (сатурации), что позволяет выявлять изменения, характерные для эпизодов остановок дыхания во сне. Методика проста и необременительна для пациента. На кисть одевается прибор, на палец – мягкий пульсоксиметрический датчик. Аппарат работает в автоматическом режиме – включение и выключение происходит самостоятельно при надевании на палец и снятии соответственно. Впоследствии, информация проходит считывание и анализ с помощью специальной программы обработки. При выявлении значимых нарушений насыщения крови кислородом необходимы уточняющие методы диагностики. Перед тем, как начать внедрение скрининга нарушений дыхания во сне, ознакомьтесь с пособием «Компьютерная пульсоксиметрия» (Р.В.Бузунов с соавт., 2013г., pdf).

Рис.3. Респираторная систе система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

Рис.3. Респираторная систе система SOMNOCheck Micro (Weinmann, Германия)

С 2008 г. достоверный диагноз «синдром обструктивного апноэ сна» на основании решения Американской медицинской ассоциации формулируется с использованием диагностических систем, которые регистрируют как минимум три параметра: храп, поток дыхания и сатурацию. На данный момент, указанным критериям отвечает система респираторного мониторинга (рис.3).

Несколько большим спектром диагностических возможностей обладают системы расширенного респираторного мониторинга, которые ведут запись 5 каналов: насыщения крови кислородом, потока дыхания, храпа, дыхательных усилий и позиции тела (рис.4).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Рис. 4 Система расширенного респираторного мониторинга SomnoCheck Effort (Weinmann, Германия).

Системы расширенного респираторного мониторинга позволяют диагностировать апноэ сна, разделять обструктивные и центральные нарушения дыхания во сне, оценивать связь нарушений дыхания с позицией тела. Без записи канала ЭКГ сохраняется возможность точной диагностики собственно апноэ сна, однако это не позволяет выявлять нарушения ритма и проводимости сердца. Эти диагностические системы больше востребованы пульмонологами, неврологами, эндокринологами и рядом других специалистов, которым важна, прежде всего, диагностика синдрома обструктивного апноэ сна, а не оценка сердечно-сосудистого риска.

Выявление синдрома обструктивного апноэ сна и оценка связи апноэ сна с нарушениями на ЭКГ возможны с помощью кардио-респираторного мониторинга, который дополнительно к перечисленным выше каналам позволяет регистрировать одно отведение электрокардиограммы. Это дает возможность с достаточно высокой точностью диагностировать нарушения ритма сердца и сопоставлять их с нарушениями дыхания. Диагностические сложности в интерпретации аритмий и выявлении ишемии миокарда решаются выполнением классического холтеровского мониторирования.

Полисомнография является более точным методом диагностики. При этом исследовании на пациента устанавливается порядка 18 датчиков, дополнительно к параметрам дыхания, сатурации и ЭКГ регистрирующих еще и структуру сна и двигательную активность конечностей (рис.5).

ис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Рис. 5 Полисомнографическая система SOMNOLab 2 (Weinmann, Германия).

Полисомнографическое исследование следует проводить в сложных диагностических случаях, особенно при подозрении на сочетание различных болезней сна. К примеру, при одновременном сочетании у одного пациента синдрома обструктивного апноэ сна, синдрома беспокойных ног и бессонницы. Правильный диагноз без проведения полисомнографии в такой ситуации крайне сложно поставить.

Таким образом, следует, что скрининг синдрома обструктивного апноэ сна можно проводить с помощью компьютерных пульсоксиметров. Для установки диагноза синдрома обструктивного апноэ сна необходимо использовать как минимум систему респираторного мониторинга. В случае необходимости дифференциации синдрома обструктивного апноэ сна и центрального апноэ сна (напр., дыхание Чейна-Стокса) целесообразно применять системы расширенного респираторного мониторинга. Для выявления нарушений ритма и проводимости, связанных с апноэ, считается вполне достаточным проводить кардио-респираторный мониторинг. Сложные диагностические случаи требуют полисомнографии.

Дополнительную информацию можно получить в учебном пособии для врачей: Бузунов Р.В., Легейда И.В., Царева Е.В. Храп и синдром обструктивного апноэ сна у взрослых и детей, 2012 г., 124 с. Скачать (pdf, 2.3 Мб)

Имеются противопоказания к методам лечения, приведенным на сайте. Необходимо проконсультироваться со специалистом!